Los cuatro momentos en que tu core captura o pierde la evidencia del fraude
El 71% de los profesionales de siniestros identifica el seguro de automóvil como su principal desafío de fraude. Automóvil es también la línea con mayor presión operativa para liquidar rápido. Esa tensión entre velocidad y escrutinio se resuelve mucho antes de que un motor de detección entre en acción, en la información que tu sistema capturó cuando el siniestro ocurrió.
De dónde sale la cifra y cómo conviene leerla
Los datos de este artículo provienen del reporte The State of Insurance Fraud 2026 de FRISS, presentado en agosto de 2026. FRISS es un proveedor global de software de detección de fraude que encuesta a profesionales del sector, y conviene tenerlo presente al leer los porcentajes. Lo que miden es la percepción de quienes trabajan a diario en siniestros y suscripción, con la distancia que eso guarda frente a una medición de fraude ocurrido. Como radiografía de dónde está puesta la atención del sector y de qué está cambiando, es el material más actualizado disponible para la región.
Con esa advertencia, el reporte ubica daños y generales en el 16% de los desafíos de fraude y líneas comerciales en el 11%. La concentración en automóvil tiene una explicación estructural. Es la línea más transaccional que opera una aseguradora, con alto volumen de pólizas, siniestros recurrentes y un proceso que depende de estimaciones de terceros y de evidencia física relativamente fácil de manipular.
Dos frentes, dos exigencias técnicas distintas
El fraude se está partiendo en dos. El oportunista, definido como la inflación o exageración de un reclamo legítimo, representa el 44% de los casos observados. Los reclamos de lesión falsos llegan al 29%, el crimen organizado al 13% y la evasión de tarifa al 9%. El 58% de los encuestados reporta aumento en volumen o complejidad de los esquemas.
El frente oportunista exige eficiencia operativa y detección automatizada a escala. El frente organizado exige profundidad analítica y cruce de información. Una estrategia que atiende uno solo de los dos deja abierto el otro. Y ambos dependen de la misma materia prima, que es el dato estructurado del ciclo de siniestro.
Momento 1. El aviso
Lo que se captura en la primera notificación define el universo de verificación posterior. Fecha y hora reales del evento frente a fecha de aviso, geolocalización, canal de entrada, identidad del declarante y su relación con el tomador, historial de siniestros del asegurado disponible en la misma pantalla.
Cuando el aviso entra por un canal que vive fuera del core y llega después como texto libre, esos campos se pierden. Un analista que sospecha algo queda con su intuición y sin nada concreto con qué trabajar.
Momento 2. El peritaje
Fotografías con metadatos preservados, informe del perito en campos estructurados, trazabilidad de quién asignó al perito y bajo qué criterio, tiempo entre asignación e inspección.
Aquí se ubica el riesgo que el sector proyecta hacia adelante. El 76% de los encuestados identifica la generación de documentos o identidades sintéticas como la principal vía de uso malicioso de la inteligencia artificial, y el 71% señala la evidencia deepfake en imagen, audio y video como preocupación significativa. Se trata de riesgo anticipado por profesionales del sector, con la incertidumbre que eso implica sobre su ritmo real de llegada. Lo concreto hoy es que un sistema que guarda la fotografía como archivo adjunto y descarta sus metadatos elimina, desde ahora, la evidencia que permitiría cuestionarla más adelante.
Momento 3. El soporte documental
Facturas de talleres, prestadores médicos y proveedores. Lo que importa es si el sistema puede cruzar ese documento contra tarifario contratado, contra facturación histórica del mismo proveedor y contra otros siniestros donde ese proveedor aparece.
La detección de redes organizadas vive completa en este momento. Un taller que aparece en veinte siniestros de asegurados sin relación entre sí es visible únicamente si el dato del proveedor está normalizado en un solo lugar.
Momento 4. La liquidación
Trazabilidad de quién autorizó, bajo qué regla, con qué excepción y con qué nivel de aprobación. Un registro que documenta el monto y omite el camino de decisión hace imposible reconstruir el caso ante una investigación o ante el reasegurador.
Las cuatro preguntas que puedes correr esta semana
Estas preguntas están construidas a partir del ciclo operativo de siniestros y funcionan como diagnóstico, con la validez de un criterio razonado. Cuál conviene atacar primero depende del estado de tu operación, así que la comparación entre las cuatro respuestas es el resultado útil.
Aviso. ¿Cuántos de los campos de la primera notificación llegan estructurados al core y cuántos llegan como texto libre?
Peritaje. ¿Tu sistema conserva los metadatos de la evidencia visual, o guarda únicamente el archivo?
Documental. ¿Puedes listar en menos de un minuto todos los siniestros de los últimos doce meses en los que participó un proveedor específico?
Liquidación. ¿El registro de un siniestro cerrado permite reconstruir quién decidió qué, con qué regla y con qué excepción?
La ventana que el sector declara abierta
El 78% de los encuestados considera probable que la inteligencia artificial agéntica influya en el fraude de seguros dentro de los próximos dos años. En paralelo, solo el 9% de las aseguradoras tiene sistemas de inteligencia artificial o aprendizaje automático completamente implementados, el 36% está en fase piloto y el 19% declara no tener planes actuales. Apenas el 2% se siente muy bien preparado.
Iván Ballón, gerente de negocios para América Latina e Iberia de FRISS, señala que la brecha de preparación frente a la inteligencia artificial agente es equivalente en la región y que la ventana para cerrarla se está achicando.
Las cuatro preguntas de arriba miden algo distinto a la madurez de tu modelo analítico. Miden si el modelo que compres el año entrante va a tener con qué trabajar.
Para conversarlo
Corre las cuatro preguntas sobre tu operación de siniestros y comparte cuál de los cuatro momentos salió peor parado. Si quieres contrastar tu resultado con lo que vemos en otras aseguradoras de la región, escríbenos y armamos esa conversación con tu equipo de siniestros.
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